张军：我们在缅北医疗脆弱地区做防疫  | “抗疫·见证·行动”特别策划第15期

缅北金三角，地理位置特殊，局势复杂，经济落后，医疗脆弱，它既不在海外疫情地图中，也不在中国疫情版图里，然而，病毒却并没有遗漏这里——当然，我们的医疗工作者也没有丢下这里。中缅边境地区疫情如何？如何在这样的地区做防疫？乐天行动派午餐分享会“抗疫·见证·行动”特别策划第15期，我们邀请到健康扶贫行动（HEALTH  POVERTY  ACTION）云南代表处首席代表、曾为无国界卫生组织（HU）东亚地区主任的张军，来分享他们在缅北金三角地区的抗疫故事。

以下为分享实录：

大家好！很荣幸能有这样的机会和大家一起分享我们的工作体会。尽管新冠肺炎突然打乱了我们的正常生活，但从人类健康发展的过程来看，人类过去经历了很多传染病。我们简要回顾一下：人类健康发展过程当中健康是如何得到改善的？原因是什么？这个过程我们忽略了什么？我们应该如何调整？尤其是在那些脆弱的、医疗条件不好地方，作为一个慈善公益机构有什么独特的作用？

在正式开讲之前，刚才主持人跟我说大家很关心缅甸的疫情。我先简单把缅甸疫情给大家说两句。从目前国家官方报道（来看），截止到昨天（4月9日）有27例确诊（新冠肺炎）的病人，3例死亡，2例出院，还有974例在隔离之中。这显示出缅甸存在检测能力不足的问题。目前疫情虽然官方报道是27例，但我们希望缅甸疫情能够很小，是一个平安的国家，不过也不能掉以轻心。

一、回顾人类健康进程

（一）科学技术进步促进了人类健康

    现在讲第一个问题，回顾一下人类健康发展过程当中健康是如何得到改善的。大家都知道，人现在越活越长，人类健康有很大进步，从历史长河中来说，这一点是无可质疑的。但在基础领域当中服务差异越来越大，全球疾病负担在加重。从纵向来看，19世纪天花、麻疹、结核病可以毁掉整个社群，世界范围内人均期望寿命不高，那时候不像现在能活这么久。比如，1840年，英国女性在全世界预期寿命最高，35-40岁，是现在的一半。但从19世纪中期开始发生了非常大的变化。我们看看变化是什么。

    第一个是人类消灭了天花，接着研发了很多疫苗，疫苗广泛接种让我们有能力控制麻疹、白喉、百日咳、破伤风这些传染病，使得人们的平均寿命普遍得到了提高。20世纪末很多国家（人的人均期望寿命）已经超过80岁，高收入国家和低收入国家之间人均期望寿命值的差在缩小。比如，1910年，美国（的人均）预期寿命是49岁，智利29岁，但是到了20世纪中叶，人均期望寿命是73岁，智利72岁，差一岁，虽然这两个国家经济体量相差很大。那是什么原因使得人类健康得到了明显改善？在当下新冠肺炎大流行的情况下大家最希望看到的是什么？最希望能够得到什么回答？毫无疑问是希望能有治疗新冠的药，能赶快出来疫苗。所以我们很容易理解这样一个观念——人类健康的改善主要归功于科学技术的进步，而收入增长本身（并）不能给我们健康带来明显的改善。

我可以给大家说几个例子以便理解。比如，口服补液盐是很简单的一个事情，包括在我们项目地区也在使用，尤其贫困、卫生服务可及性比较弱的地区，有了口服补液盐可以避免儿童因为腹泻、脱水死亡，大大降低儿童死亡率。还有广泛开展的儿童免疫接种让我们控制了严重的人类健康危机，包括麻疹、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎。脊髓灰质炎在大部分国家已绝迹，即便是在有冲突的地方，包括我们在缅北政治不稳定的地区，免疫接种这样一些适宜的干预措施能很好地改善当地儿童健康状况。还有针对要命疾病的新治疗疗法，比如结核病，过去老人告诉我们说“十痨九死”，这个（病）比新冠狠得多，包括疟疾、艾滋病，针对这些疾病的药物研发拯救了成千上万人的生命。

（二）人类健康改善的不公平

大家可能会想到一个问题：（人类）健康改善进步这么大，我们是不是在这个过程当中没什么问题呢？其实还存在很大问题，这个问题主要在于不公平。体现在三个方面：

一个是健康状态的不公平。这个大家比较好理解，不同性别、不同年龄、不同收入阶层或者不同地区健康状况差异很大。比如埃塞俄比亚出生的孩子，5岁以下死亡概率是20%，而北美不到1%；高收入国家孕产妇死亡风险不到万分之二，分娩是一个正常的生理过程，但低收入国家达到了万分之九十。

第二个是医疗服务的不公平。在大多数发展中国家改善儿童（健康的）干预措施，包括我们现在做的免疫接种、口服补液盐，世界上近1/4的儿童没有办法得到足够的补充，包括缅甸项目地区还有近一半妇女生育过程得不到接受过专业技能培训的医护人员帮助，这是医疗不公平的现状。

还有是技术进步采用的不公平。我们有很多新技术手段，但并不是人人都能够享受到。在实施干预措施过程当中有些人可能落伍了，这样就加大了不公平的差距。

（三）公益慈善机构的切入点

那我们在这个过程中能做什么呢？这涉及到今后我们做这个项目为什么这样去做，基于什么样的背景去思考，面临的问题、挑战，还有我们的切入点，要解决什么样的、回应什么样的问题，我们的角色是什么，发生什么作用。

第一个是选择适合的干预措施。中低收入国家大部分疾病负担来源于那些已知、既有成本效应非常好的医疗措施，可以治愈那些疾病，不需要价格昂贵、高精尖的手段，加强卫生。第二个是改善当地卫生体系。没有卫生体系，我们的干预措施没有办法实施，它需要有一个载体。总体来说，人类主要依靠科学技术进步让健康得到显著改善，但实施过程当中由于不公平性、公平性弱，使得一大部分群体尤其是弱势群体健康改善被落后了，差距拉大而不是缩小，这是公益慈善机构的切入点，也可以发挥不可替代的作用。

以上是讲全球卫生改善的过程，让大家有一个纵向的角度看目前新冠（肺炎）在整个人类健康历史发展中就是一个点，以前的天花使得我们整代整层地死人。

二、缅甸与金三角地区社区及健康医疗状况

    第二部分主要给大家讲实际案例，就是我们在缅北工作做的一些事情，（包括）如何在脆弱的医疗条件、脆弱的地区为百姓健康做事情，效果如何。

先说一下我们工作的地方。我们工作的地方在金三角。在介绍我们工作之前先把机构说一下。健康扶贫行动（HEALTH  POVERTY  ACTION，简称HPA）是总部在（英国）伦敦的一家国际慈善机构，1984年由几个医生创立，愿景是促进建立一个人人都享有初级卫生保证权利的世界。目前在全球14个国家开展卫生和人道主义援助项目；这些地区基本上是被边缘化，卫生服务可及性比较弱，政府体系难以覆盖。

我工作的地方就在金三角。说金三角大家都知道，它与云南有1970公里的陆路边境线。云南省人口是4800万，缅甸人口5400万，（它）与云南接壤有两个以少数民族为主的邦，大概有800多万人口。过去这个区域是以种罂粟全球出名，现在不种。缅甸少数民族很多，有135个，所以民族矛盾相对于中国来讲更加复杂，尤其是和中国接壤的地区，过去一直是民族武装控制、管辖的地方，和中央政府之间有60多年的冲突，属于典型的政治不稳定地区。

    这是当地社区的情况（见PPT图）。当地社区受教育（程度）普遍比较低，能读到小学毕业已经很不错了，基本上在那个地方找不到一个高中生。农业靠天吃饭，口粮是很大的问题，贫困程度相对来说比较严重。

这是金三角的交通情况（见PPT图）。交通是限制我们卫生服务可及的很大障碍，因为涉及到村寨跟卫生点之间的距离，老百姓就医、行医的方便条件。这个也是我们面临的很大问题。

这个照片是我们当地流动医疗队定期到村寨开展外援服务时的场景（见PPT图），许多医疗物资靠人靠马包括大象运送。

这是医疗卫生条件的写照（见PPT图），接生产房。这个地方高发病、高死亡、高出生、低存活。缅甸是一个卫生资源比较匮乏的国家，目前外援占卫生事业发展经费中很高的比例。（当地）每千人口当中医生的比例是0.7，中国是2.6；护士每千人口当中有1，中国是2.9。还有几个指标，学医的更清楚，孕产死亡、儿童死亡是反映整个国家状态的指标，而不是医疗指标。孕产妇死亡，缅甸是十万分之250，中国现在是（十万分之）18；5岁以下死亡，缅甸是千分之46，中国是（千分之）8.4；计划免疫，给孩子打儿童免疫接种针覆盖一半多一点，55%，中国现在已经达到90%以上；人均期望寿命，这也是一个健康综合目标，缅甸是65岁（2018年的数据），中国是77岁。但我们现在所处的金三角地区是缅甸最边缘贫困、最难以到达的地区，这些基本指标在我们区比全国高很多。这里有一个3分钟的视频给大家放一下，大家能够感觉一下，之后再继续分享我们的工作。

（播放视频）

三、HPA在金三角地区促进医疗健康

我跟大家继续分享我们工作的一些情况。前面我说过，纵向地看，全球人类健康改善普遍得到提高的过程中，由于各种因素导致公平性差，特别是在弱势群体中体现得更加明显，缅北就是最突出的代表（之一）。我们在缅北工作将近20年，努力促进卫生公平性的差距（缩小）。

首先，协调完善最基本的卫生服务体系，包括能力建设，包括建立卫生所，提供一些基本的药物，提供卫生信息系统，在社区内开展健康教育。这个图片是我们培训的助产师晚上去家里给一个急产的产妇接生场景，在缅北克钦地区，挨着西藏，是一个高山、比较遥远的地方。 上面数字显示了我们这几年培训的人员，包括助产师、卫生所接生的总人数。

    这张是儿童免疫接种的情景（见PPT图）。儿童免疫接种是最符合成本效益的干预措施。我们在这个区域几乎从零开始，和当地一起建立冷链，开展外援流动。免疫接种是一个完全不依赖卫生体系支撑单独能开展的活动，即便是在冲突、战乱的地区，只要能接种上去，效果都非常明显，孩子健康状况有明显改善，可以极大促进降低儿童的死亡。尽管这些干预措施在全球很多地方真的不是个问题，但在这些地区如果我们不介入进展会很慢。

    这个图是疟疾。大家看面色黄白的小孩，正在采耳血的车，是疟疾发病的情况。疟疾是过去当地传染病当中的“头号杀手”，去问老百姓，基本上20多岁老百姓就没有不得过疟疾的，比感冒还频。从2007年开始，在中国政府帮助下，当地开展了大规模疟疾防控项目，并做了统计，把进去和出来的做对比，用七八年的时间，疟疾从十三点几降到零点零几。这里有一个最重要的信息要和大家说一下，这个区域挨着云南边境1970公里，人员跨境流动非常频繁，控制当地疫情的同时，能有效地帮助中国输入性疟疾病例减少。

    这张相片是结核病（见PPT图）。大家知道结核病是全球最头疼的问题之一，每年成千上万的人因结核病得不到规范治疗而失去生命。尽管我们已经有了规范治疗的方案和方法，但在结核病治疗可及性方面缅甸比较低，如果没有外援项目支持，对结核病几乎束手无策。大家都知道结核病的治疗方法，但真的落实到边缘社区中，我在工作当中感觉到难度是很大的。

    这张照片是在分米（见PPT图）。这是什么情况？当地是一个长期民族武装并和中央政府之间有冲突的区域，这是冲突之后导致很多人流离失所；我们启动了紧急人道主义援助项目，给他们提供基本的食物、粮食。疾病加上人道主义危机，对当地来讲确实是雪上加霜。

    这是改水的图片，孩子笑得很灿烂。清洁饮用水是当时当地比较奢侈的事情，最近几年有了很大改进。以前是人畜混杂，水源污染比较严重，肠道传染病高发，腹泻厉害，这是腹泻的主要原因。

这是9类活动，包括营养、生殖健康、改水、妇幼保健、疟疾。这都是我们控制疾病、应对疾病的重点工作项目内容。

四、HAP在金三角地区的工作策略

    这是缅甸的地图，挨着云南，边境线很长，一直到印度洋。我们工作的区域是什么状态？大家看绿颜色的，右边是云南，这边是缅甸，缅甸整个绿色区域是我们项目覆盖的区域，工作区域覆盖到整个通道和边境地区，最上面白的是高山，再往上是西藏、喜马拉雅山，海拔很高，几乎没有人居住。

    我们在工作区域的策略是什么？这个区域有几种卫生服务体系：一种是国家体系，还有一种是当地少数民族自己建立的卫生体系，再有是两种混有的状态。我们的任务是总体支持他们，向他们国家的卫生体系靠拢，总体上实现和平的目标。

    这个图很有意思，表现出三种不同的政治状况。三个不同层面上，卫生体系能够发挥的功能是不同的:有一些是国家卫生体系都覆盖的，浅绿色代表国家卫生体系;深绿色代表的是当地的民族卫生体系;有些地方则完全靠自己的卫生体系支撑，大家看最左边的；有些地方国家卫生体系只有一点点，主要是靠人；还有一部分是国家的体系相对来说比较多，社区层面有等量的体系去做。

    这个图前一段时间在新闻媒体上报道得很厉害，这是缅甸“人”字形的走廊（见PPT图），右边起点是昆明，左边两个落脚点：一个是在印度洋口岸，另外（一个）在仰光，中间是在缅甸的曼德勒。“人”字形的走廊对中国来说有非常重要的战略性意义。意义在哪儿？这是一个运输通道，红颜色是缅甸的经济走廊，经济走廊一旦打通后，我们从中东运石油可以不通过马六甲海峡，而是直接通过缅甸进入到云南、进入到中国；现在这个石油管道已经通了，发挥了很大作用，对我们国家来说具有战略意义。“人”字形走廊对中国是具有重要战略意义的地方。

    说起NGO，我们是公益慈善机构，不能替代政府，我们是政府的帮手；在政府难以到达的困难地方，社区组织、NGO出现。中间三角形的图是我们机构，上面是中国，右边是缅甸，左边是我们的工作，少数民族管理的区域。我们是什么角色？在中国和缅甸之间推动国家“一带一路”策略，希望从中国拿到一部分援助给“一带一路”国家的卫生领域提供援助。在中国和边境特区、民族地方武装控制地区发挥跨境传染病控制的作用。我们现在有一个联防联控机制，从2006年开始就建立这样的机制。我们在特区和缅中央政府之间的角色做一个支撑，促进他们卫生体系的融合，最终实现和平。过程当中，我们得到了很多国际上的援助，包括英国政府、欧盟、全球基金等大的国际援助，还包括现在的三币基金（音），包括中国政府前期的基金项目，都给了我们很大支持。机构在一个地区一定要有策略。

    这些花花绿绿小图案logo显示了什么？我们在缅甸工作二十多年，有一些工作经验，和12家组织建立了战略合作伙伴关系，希望能够利用我们平台发挥各自优势，为改善当地缅甸老百姓健康、促进民族和谐、实现和平一起做一些努力、贡献。包括国内的北京大学、清华大学、浙大、中国CDC，还有联合国儿童基金会、联合国人口基金、世界卫生组织，这些都是我们在这个区域的战略合作伙伴。今后我们还会挖掘更多的战略合作伙伴，包括国内的院校，让我们技术人员包括公益组织能够在欠发达国家、发展中国家于现场培养自己的人，我们走出去得先人走出去，人得有本事、接地气。所以，这样的平台从战略定位上是服务于国家走出去的战略。

    这是我今天主要给大家分享的内容，因为给我的就是30分钟时间，我想我的时间掌握得很好，分享就到此为止。不知道大家有没有问题交流？我非常愿意跟大家一起互动。

互动答疑：

    问1：你们在项目进展方面遇到的最大困难是什么？

    张军：目前最大的问题是新冠肺炎疫情，因为关口都封了，物资和人员出入受到很大限制，新冠肺炎疫情把大家的工作和生活搅得一团糟。但很多工作在继续进行，结核病治疗不能断，人道主义援助的粮食也不能断，那也是饿死人的事情，儿童免疫接种也不能断。很多东西由于目前一刀切的方式对我们现在防疫的工作有很大的挑战。

    问2：在缅甸遇到最开心的事是什么？

    张军：和老百姓在一起，看到他们的健康面孔其实是很开心的一件事情，呼吸新鲜空气。到了那个地方就很开心，看看那些孩子。我昨天发了一个图片，一个小孩两个手抠鼻子，光着小脚丫，我就觉得很开心，因为他们很健康。

    问3：如何可以成为你们的志愿者？

    张军：我们大部分项目地区主要在缅甸，首先要对缅甸情况有所了解，最好是会当地语言，有一些志愿者服务的经历。我们现在志愿者相对来说比较少，因为这个地方，从我个人考虑来说，一个是对专业技能有一些要求，你得是从事医疗服务的；另外一个，这个地区确实不太稳定，从安全角度来讲我们还是想在这方面减少一点个人风险，所以志愿者现在并不是太多。

  问4：俗话说“万事开头难”，你说了民族多元文化的复杂，项目初期你的团队是怎样克服当地文化差异的？或者说开始时与当地人用什么方式沟通开展项目？

    张军：我的团队人员非常杂，缅甸员工占大部分，当地少数民族也占大部分。在文化差异上，从录用员工角度来讲，以当地人为主，并不是外派人口。因为这个项目总是会结束，要留下有能力的人去做这件事情，让当地卫生能力提高后才能有所改善，我们只是一个过客，过程当中能够把当地带起来是最重要的。所以过程当中少数民族文化的差异对我们的冲突并不是很大，因为我们一个组里有好几种民族，大家相互包容，有汉族、缅族，各种少数民族，语言不同。这样挑战也来了，民族多元化以后，培训的时候语言是个大问题。我记得有一次去看助产师培训班，六七个少数民族，说一种语言不行，所以这个时间会很长。

    问5：有哪些机构在金三角地区工作，中国人多么？做这些事对我们生活的社会有什么好处？

    张军：金三角这个地区的中国人不少，说句老实话，如果大家知道过去的历史，当时有缅甸共产党，政治上的合作比较多，1989年散掉，之后形成各种帮派和武装。这个区域挨着中国，毒品在以前是最重要的产物，后来在国际社会和中国政府协作以及当地努力下铲除了罂粟种植，毒品对当地影响相对于以前来说减少了很多。

    问6：请教一下目前在运行的项目有好几个，其中是有所侧重的，还是平均用力？

  张军：我们现在有7、8个项目，但都不同，比如有人道主义项目回应基本的生活问题，还有一些（项目）专门控制三种疾病，比如结核病、疟疾、妇幼保健，专项比较强，联合国儿童免疫接种主要是供免疫接种，还是有一些侧重的。

    问7：如果我们不做，又会怎样？会影响到我们吗？

    张军：如果我们不做这件事情会怎么样？我想肯定会影响到我们，边境有（将近）2000公里啊。简单说，中国（预期）2020年消除疟疾，而从缅甸（来的）输出性疟疾可能是我们最后的一道堡垒；如果只是各扫门前雪，不做联防联控，在你有能力的情况下帮助邻居，和邻居一起做这件事情，自己控制这个疾病是天方夜谭。你不可能到一个国家的领土上做这件事情。所以要通过国际合作，建立传染病联防联控机制，才能够主观为自己、客观为别人；这种援助是双方受益、双赢的。做这个事情一个是帮别人，另一个对自己也有好处，同时还有很多投资和资源在“一带一路”沿线国家，比如我刚才讲的战略投资、石油管道、天然气管道，还有一些其他投资并不是在中国，而是在中低收入国家。所以，我在想我们还是要回馈当地社区，能够给老百姓带一些福祉。

    问8：你对缅甸的新冠疫情有什么看法？

    张军：这个问题我很难回答.我担忧缅甸的检测能力，（那里）从上到下没有传染病疾控系统。中国医疗队昨天（4月9日）去以后，今天（4月10日）做了200例筛查，他们官媒自己说比他们自己筛查的多好几倍，可以知道能力有多弱。虽然确诊27例病人，发病率是否真的这么低有待进一步观察，检测能力上去以后可能会有所改变。但从我个人感情希望，我希望这个国家不要爆发这样的病，因为卫生体系太脆弱了，一旦爆发真的很难控制。